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一个完整的老人照护计画,要从这五大面向去做评估与考量

2020-06-14

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许多人都会遇到家中长辈在老化的过程中,或是急性疾病之后的生理或是心理机能下降或是丧失,因此我们必须要有更完整的计画去照顾长辈;在长照2.0的政策推动之下,一般民众可以向政府所训练的长照专员寻求照护评估,本篇文章将提供简易的老人照护计划与评估的基本概念,希望大众可以对于照顾长辈不再感到这幺陌生和不知所措,甚至可以自己先做基本的评估与审视,并且及早介入,让长辈们得到更及时的帮助以及支援。

照护前的评估像是一个侦探游戏一般,你必须非常仔细且全盘性的去考量长辈所需要的协助以及长辈所拥有的资源,而且在制定照护计画的时候应该以对象为中心去安排。全面性的老人评估(Comprehensive geriatric assessment)被定义为:跨领域的评估用以解决老人所面对的跨领域问题,另外,对象所拥有的资源以及优势应该也被评估出来并且一併整合进入照护计画之中。而该照护计画必须以对象为中心来设计符合个人需求之量身打造计画。接下来的内容将介绍一个完整的老人照护计画该从哪些方向去做评估以及考量,才能提供长辈完善的照护。

撰写老人评估之目的

一个完整的照护计画是利用家庭系统(family system)以及继续照护系统(continuum of care)来填补长辈的个人安全网之漏洞。首先是蒐集所有相关的资讯以及记录相关的评估量表,亲自的面谈访问以及观察;第二步骤则是从这些资讯来得出结论并且用具有说服力的方式来呈现;最后一步是在这些结论上提出相对应的建议用以帮助个案。当我们在做老人照护评估的时候需要评估个案的生理健康,心理健康和社会,灵性,经济,功能以及环境的状态。

一、生理健康

随着年龄的增长,身体的机能退化以及疾病的产生都比年轻时候还要明显许多;因此最重要且最需要马上检查的部分就是有关对象的生理健康。了解对象的病史,症状还有特别注意对象的听力状态,视力状态,营养,是否有失禁的情况以及任何会导致跌倒的可能因素都应该要注意。此外,这边要特别提醒的是一般的粗略生理评估并不能取代由专业医疗人员的生理评估,长辈仍然需要接受规律的健康检查,并且在有新的状况时重新规划照护计画。另外,我们的生理健康评估相对的也可以提供医疗人员在替长辈健康检查还有诊断时一些有用的资讯,这些资讯可以让诊断更为準确和避免浪费时间。最后特别提醒读者,这些评估最好利用纸笔或是电子文件记录下来,以提供更确的数据。

二、心理健康

长辈的意识,行为和情绪状态也需要一併的评估;另外对象是否有失智症,忧郁或是焦虑等精神相关疾病的徵状,常用的检查表包括简易智能检查(Mini-Mental Status Examination, MMSE),AD8极早期失智症筛检量表,简易心智状态问卷调查表 (Short Portable Mental Status 失智症的认识 5 Questionnaire, SPMSQ),画钟测验 (Clock-Drawing Test) ,迷你认知功能测验 (Mini-Cognitive Assessment Instrument, Mini-Cog)等;更多的失智症评估可以参考台湾临床失智症学会网站及台湾失智症协会网站。此外,关于精神状态方面也可以藉由简易老人忧郁量表(GDS-15) 来检测,更多的资讯可以参考台北市政府卫生局社区心理卫生中心网站。

当然笔者在这边也要再次提醒读者,使用这些量表的时候都只是一个初步的评估,并不能恣意的妄下诊断,如果感觉的长辈的意识,行为和情绪状态有所变化,都需要再由专业的医疗从业人员做更準确的诊断以及评估。切勿自己当医生下诊断,或甚至寻求偏方治疗自己所下的诊断。而在医疗从业人员也应该保持警觉,除了在自己专业的领域帮助病人以外,也要随时注意其他异常的地方,并且及早帮助病人转诊或是提供专业的医疗建议。例如:社区药局的药师,在老客户定期领药的时候发现他跟往常比起来,意识混乱许多而且也无法準确的回答药师所提出的问题,这时药师的警铃应该在心中响起,并且将该状况通知给其家属或是相关的人员以便做出更进一步的协助。另外,诊所医师,牙医师,中医师,诊所护理师,所以居家医疗人员等都可能会是第一线发现长辈的生心理功能有新变化的医疗人员,因此这些医疗从业人员更必须保持警觉,随时对长辈做简单快速的生心理评估。这样才可以让长辈的安全网更加稳固且及时。

三、照护者和族群,社会,灵性以及经济状态

评估对象现存和潜在的照护者,并且同时也评估这些现存和潜在的照护者的状态、能力还有对于对象的接受程度;另外照护者所面对的压力还有对象的所有社交资源也必须一併考量。此外,对于长辈的文化,族群,灵性层面也都必须一併纳入制订照护计画的考量,这样才能够提供有效的照护计画。在文化方面可能须要考量到长辈的语言,并不是每个长辈都说台语,在笔者还服务于医院的时候也见过不少病人主要的语言是客家话,因此在沟通和设计照护计画的时候,语言的选择就应该以长辈习惯的语言为主。

族群性的部分则是考量到台湾是个许多民族一起居住的环境,虽不像美国各种肤色的人种混杂,但是台湾还是有所谓在台湾土生土长,原住民,客家族群还有当年从中国大陆撤退来台湾的民众,还有来自各国的移民等,这些差异也影响到他们所习惯的生活模式,因此在制定照护计画前必须通盘了解。最后则是灵性的部分,将一个人的宗教信仰纳入照护计画中也是非常重要的,尊重长辈的宗教信仰并且将其信仰安排在照护的过程中都是可以让整体的照护品质提升的重要一环。最后,经济能力是相当重要的一个部分,长辈本身的经济能力,家属可能提供的经济协助以及政府的相关补助都必须要制订计画前了解且纳入考虑,否则该计画将沦为不实用的一张纸。

四、功能状态

功能评估(Function Assessment)是评估一个人的基本生存能力,最常见的评估工具部外乎就是日常生活活动量表ADLs (Activities of daily living),评估的项目包括洗澡,着衣,如厕,交通以及进食。另外还有工具性日常生活活动量表IADLs(Instrumental activities of daily living),评估的项目包括準备餐点,购物,执行家事,财物的管理,药物的管理,开车以及使用电话的能力。

五、环境状态

评估对象的居住环境是相当必要的一环。如果对象仍然需要住在家中,发现居住环境的不安全区域并且提出问题解决之方案是必须的。此外居住环境的评估必须结合上一段长辈的ADLs评估量表,进而增加或是移除家里的特定设施以达到确保环境的居住安全。例如居住环境的灯光亮度应该调整到明亮的状态以免长辈发生跌倒的问题,另外浴室的马桶扶手,地板的防滑垫还有安全座椅,都是可以降低长辈发生跌倒的可能性。对于有失智症情况的长辈,家中危险的物品利如刀械,火源或是药品都应该放在安全的地方;出入口安装针测器也可以在失智症病人夜间游走离家的时候及时的回报,减少照护上的难度。

在完成良好的评估之后,我们就可以制定相对应的计画,用以解决在评估的时候所发现的问题。在实行照护计画之后要不断的回头检查计画实行的成效,一来是确保初步的计画执行的顺畅度和有效度,二来是上述评估的五大方向可能随着时间的变化而改变,例如长辈的疾病变严重或是出现新的疾病,而这些都会影响长辈的生活模式,因此我们的照护计画就要随着改变且配合对象。到目前为止,台湾的长照系统对于照护评估与计画仍然不够强调其重要性,而一般民众在照顾自己的长辈时通常处于相对被动而且慌张的情况下,对于整体的照护规划并没有太多的了解和概念,笔者希望藉由此篇文章可以提供一般民众一个照护计画的基本概念,希望用来照顾家中长辈的同时可以提升其效率并且降低照护者的负担;另外对于其他专业的医疗人员或是专业的照服员,可以提供除了本身专业以外的相关知识,藉此让台湾的长照系统更加完善。

参考资料:Cress, C. (2001). Handbook of geriatric care management. Gaithersburg, Md. : Aspen, 2001.

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